сколько дней лежит человек в реанимации под ивл
Сколько дней лежит человек в реанимации под ивл
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Прекращение длительной ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ, извлечение интубационной трубки из просвета гортани и трахеи и переход к самостоятельному дыханию – ответственные шаги после осуществления продолжительной искусственной вентиляции легких. Любой ошибочный шаг на этой стадии лечения способен нивелировать достигнутые терапевтические результаты.
Начало постепенного прекращения вспомогательной вентиляции является таким же важным моментом, как и начало. Специалисты считают, что продолжительное использование данного метода провоцирует развитие зависимости от аппарата у неврологических пациентов. Человек попросту привыкает к аппарату, у него может наблюдаться ослабление мышечного аппарата.
Условия прекращения респираторной поддержки
Ключевым требованием к прекращению ИВЛ является пресечение недостаточности дыхания и восстановление газообмена в легких при самостоятельной дыхательной активности. При самостоятельном дыхании РаО2 должно достигнуть 80 мм.рт.ст, сердечный ритм, дыхательные движения, показатели давления должны пребывать в пределах нормы.
Во время перехода на самостоятельную дыхательную активность и при извлечении интубационной трубки из гортани и трахеи пациент должен самостоятельно делать вдох с показателями разрежения не менее 20 см. вод.ст.
После прекращения продолжительной искусственной вентиляции легких извлечение интубационной трубки должно осуществляться спустя несколько часов после возвращения самостоятельной дыхательной активности у человека. За этот промежуток времени не должно наблюдаться таких признаков:
Временной промежуток, в котором происходит адаптация пациента, зависит от различных факторов – от продолжительности дыхания с помощью аппарата, от характера заболевания. Длительность восстановления колеблется от нескольких часов до нескольких суток, кроме того, могут потребоваться специальные дыхательные упражнения, чтобы восстановить мышечный аппарат и укрепить его. Чтобы провести постепенную адаптацию с самостоятельному дыханию и плавно тренировать дыхательные мышцы, часто прибегают к помощью специального т-образного коннектора. Он подсоединяется к интубационной трубке, аппарат отключается. Через вход этого коннектора человек вдыхает воздух, обогащенный кислородом.
Определение подготовленности пациента к переводу
Ключевыми показателями для извлечения интубационной трубки являются:
Перед изъятием трубки проводится тщательный туалет дыхательных путей. Они должны быть полностью проходимыми. Если на протяжении нескольких суток у пациента не отмечается динамика к самостоятельному дыханию, ИВЛ заменяют интубацией через трахеостому. Важно вовремя обнаружить ошибки при прекращении вентиляции. Иногда, чтобы сохранить функцию диафрагмы, прибегают к электрической стимуляции нервов в ней.
Методики «отлучения» от респиратора
Чтобы прекращение искусственной вентиляции легких было успешным, прибегают к помощи таких средств:
Если у пациента отмечается наличие сопутствующей обструкции дыхательных путей и другие нарушения (левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда), при высоких дыхательных нагрузках среднее внутриплевральное давление может существенно снижаться. Так происходит увеличение постнагрузки, появляется ишемия или застойные явления в сосудах легких. В этих случаях уменьшают потребность в вентиляции теми методами, которые способствуют улучшению механики внешнего дыхания и уменьшают минутную вентиляцию.
Положительный результат приносит применение самостоятельных вдохов и выдохов с постоянно положительным давлением. Либо же применяется неинвазивная респираторная поддержка. Чтобы улучшить функционирование сердца и уменьшить признаки ишемии, используют терапию медикаментозными средствами.
«Первый вдох после ИВЛ — это просто счастье». 60-летняя петербурженка рассказывает, как месяц лечилась в больнице от коронавируса
Петербурженка Ирина Прокофьева в конце марта попала в городскую больницу № 2 с двусторонней пневмонией. 60-летнюю женщину положили в реанимацию, а спустя сутки подключили к аппарату ИВЛ. Искусственную вентиляцию легких проводили две недели и выписали только 28 апреля. В больнице Ирине поставили диагноз «коронавирус тяжелой степени тяжести».
«Бумага» публикует монолог петербурженки о том, как она лечилась от COVID-19, что ощущала на аппарате ИВЛ и как восстанавливается после болезни.
Ирина Прокофьева, 60 лет
— Я узнала, что болею коронавирусом, только в больнице, — когда пришла в сознание в реанимации после подключения к аппарату ИВЛ.
Где-то в марте у меня начались симптомы ОРВИ. Я решила, что справлюсь с ними очень быстро. Поскольку по образованию я медик, сразу начала предпринимать какие-то меры, чтобы справиться с состоянием. Но ОРВИ продолжалось, а вскоре подключился и кашель.
Кашель я списала на свой хронический бронхит и начала лечить его. Сухой кашель быстро перевела во влажный, он стал редким. Тогда решила, что с бронхитом справлюсь тоже. Подключила антибиотики, но в течение трех дней они не дали результата. Я поменяла их на другие, более сильные, но и они не сработали.
Состояние ухудшалось, слабость нарастала, температура не снижалась. Улучшения не было никакого. Я всё надеялась, что сильные антибиотики вот-вот покажут результат. Но вместо этого появилась одышка.
Прекрасно зная симптомы коронавируса, я день-два продолжала чего-то ждать. Думала, что это случайность, что я болею какой-то формой гриппа, но точно не коронавирусом. В общем, объясняла это всевозможными другими причинами. Очень не хотелось верить, что это может произойти со мной.
Когда одышка стала нарастать, я согласилась на вызов врача. Врач пришел в этот же день: она послушала меня, посмотрела на мое состояние и сказала, что мне срочно нужно сделать флюорограмму. В этот же день меня на машине отвезли в поликлинику. Там едва перешагивая и задыхаясь, я добрела до флюорографического кабинета. Ну, и когда сделали снимок, врачи схватились за голову: там была двусторонняя пневмония.
На скорой меня отправили в городскую больницу № 2. В приемном покое мне сделали сразу же много анализов. Не так, как раньше, когда сначала карточку заводят, потом врач смотрит и так далее. У меня сразу взяли кровь и мазки, сделали ЭКГ, рентгеновский снимок и компьютерную томографию.
По результатам обследования врач пригласила реаниматолога — и меня отправили в реанимацию, чтобы посмотреть до следующего дня. Но в реанимации мне не стало лучше. Стало ясно, что я не могу дышать: любое положение вызывало одышку.
Через сутки в реанимации я согласилась лечь на аппарат искусственной вентиляции легких. Врачи мне объяснили, что так будет лучше: я посплю, легкие отдохнут, и их смогут полечить. Мне пообещали, что я вернусь в свое прежнее состояние и смогу дышать сама.
В аппарат ИВЛ погружают очень мягко: это буквально два-три вдоха маски. Я сразу же отключилась. И дальше не чувствовала, как мне вводили в трахею трубку, как начинал работать аппарат и какие еще манипуляции там проводили.
На аппарате я не находилась в глубоком сне, но и не была в сознании. Мне казалось, что я живу в каком-то другом, неприятном, пугающем мире. Не знаю, как это описать: и голоса, и шепот, и иллюзии каких-то персонажей были. Иногда бывало, будто я по-обычному засыпала, а затем просыпалась — но снова в этом мире.
Через какое-то время врачи меня разбудили и сказали, что прошло 14 дней и я могу дышать самостоятельно. Я была очень рада, но и не подозревала, что неподвижно пролежала там две недели. Меня освободили от этой трубки, которая постоянно мешала. Первый вдох после аппарата ИВЛ — это просто счастье, ни с чем не сравнимо.
Было очень легкое дыхание, у меня не было одышки. Через какое-то время я очень проголодалась. Когда наступило время завтрака, и меня покормили манной кашей, я прямо урчала. Помню, я даже говорила, что ничего вкуснее в жизни не ела.
Кашель продолжался. Но врач сказал, что кашлять нужно, чтобы выкашливать слизь и освобождать дыхательные пути.
При этом я была как тряпичная кукла: мои мышцы почти полностью атрофировались и не слушались меня. Мне нужно было полностью восстанавливать движение рук и ног, мелкую моторику. Мне было сложно что-то взять, не уронив. Но я быстро всё освоила. На второй-третий день я ела сама. Остальное время провела в стационаре.
Родственники говорят, что, когда я была на ИВЛ, это были худшие две недели в их жизни. Их ведь предупредили, что я могу умереть. Они съехались все вместе, чтобы друг друга поддерживать и так жили, пока не поступили хорошие новости.
28 апреля меня выписали, я провела в больнице ровно месяц. Сейчас я передвигаюсь по квартире с ходунками. Говорить громко всё еще не могу. У меня есть кислородная установка для восстановления уровня кислорода в крови, которую мы взяли в аренду: мне ее прописала доктор. Я пользуюсь ей, когда чувствую, что подустала. Все предписания теперь выполняю: врачи стали для меня настоящими ангелами-хранителями. Я надеюсь, что движения и голос восстановятся, и скоро я вернусь к обычной жизни.
При этом я до сих пор не знаю, где могла заразиться. Я не работаю, я пенсионерка. Единственное, куда я могла пойти, — в магазин. Никаких контактов с приезжими не было. Это останется тайной для меня.
Я хочу, чтобы люди знали, что то, что происходит, — это по-настоящему. Это никакой не заговор, никакой не фейк. Всё это существует вокруг нас и очень опасно. Хочу, чтобы люди не делали как я: не затягивали с обращением к врачу, не надеялись на авось или «вдруг пронесет». Время в этой ситуации играет очень большую роль.
Ранее «Бумага» публиковала истории двух сотрудников Покровской больницы — оставшегося в карантине и заразившегося COVID-19 на смене, и публиковала рассказы петербурженок, одна из которых лечится от рака, а вторая родила ребенка, о том, как им оказывали медицинскую помощь во время пандемии.
Актуальные новости о распространении COVID-19 в городе читайте в рубрике «Бумаги» « Коронавирус в Петербурге ».
Влияние ИВЛ на функции организма
Вспомогательная искусственная вентиляция легких – незаменимый помощник во многих ситуациях, когда у человека сильно затрудняется самостоятельное дыхание или же он вообще не в состоянии наполнять кислородом легкие. При краткой эксплуатации респиратора пациент оперативно проходит адаптацию. Его физическое состояние заметно улучшается, и в помощи вспомогательной ИВЛ уже нет необходимости. Но когда тяжелобольной находится длительный период времени в той же самой коме, либо по другим каким-то причинам не в состоянии меньше часа обходиться без методов вспомогательной ИВЛ, то у него развиваются побочные действия. Первично они отражаются на функции легких и воздействуют на гемодинамику.
Влияние на функции легких
При длительном применении способов ИВЛ еще больше ослабевает самостоятельная способность пациента дышать. Она практически приравнивается к нулю. Потому что объем легких наполняется кислородом в принудительном порядке, а для выдоха особых усилий прилагать ни к чему.
Отмечается ухудшение механических функций легких. В момент искусственного вдоха газ равномерно не распределяется по всему объему легких, а чаще всего локализируется в перибронхиальных и медиастинальных секторах. По разветвлению бронхиального дерева движение воздуха протекает в замедленном ритме. Это провоцирует возникновение частых бронхитов, пневмонии, трахеобронхиты и даже пневмоторакс.
Параллельно ухудшается состояние альвеол и гладких стенок легких. Монотонное поступление одинакового объема воздуха систематически наполняет одни и те же растяжимые зоны легких. В них баротравмируются бронхиолы с альвеолами. Так как более эластичные группы альвеол сдавливают соседние. А в незадействованных участках развивается ателектазирование. Потому как там снижается растяжимость.
Аэродинамика и эластичность значительно ухудшаются. Развивается сопротивление искусственному вдоху. От этого страдает недыхательная функция легких. Штучное нагнетание воздуха угнетает функциональность ворсинок реснитчатого эпителия. Снижается местный иммунитет дыхательной системы. Задерживается секреция бронхов. У пациента не срабатывает кашлевой рефлекс. Сужаются мелкие бронхиолы. Снижается или вовсе замедляется отток лимфы. Если своевременно в этот момент не обеспечить полный дренаж дыхательных путей, то последствия будут плачевными.
Влияние на гемодинамику
С гемодинамикой дела обстоят не лучшим образом. Она практически полностью зависит от процесса дыхания. При самостоятельном наполнении легких кровяные тельца «притягивается» к правому предсердию. Давление в легочных капиллярах падает, и малый круг кровообращения получает порцию крови. в процессе оказания интенсивной медицинской помощи ИВЛ меньший объем крови поступает к правому предсердию. Альвеолы раздуваются в объеме и перекрывают проходы легочных капилляров. Давление в легочной артерии и ее ветвях заметно поднимается. Из правого желудочка кровь практически перестает поступать к легким. В нем тоже повышается внутреннее давление. Координация сердечной деятельности полностью нарушается. Выброс из правого желудочка значительно уменьшается, в то время как в левом – увеличивается в несколько раз. Это несоответствие приводит к снижению выработки альбуминов в печени. Онкотическое давление плазмы снижается. Из переполненных капилляров жидкость просачивается в ткани. Отмечается появление отеков на руках и ногах. Увеличивается вязкость крови. Последнее провоцирует повышение АД. Если своевременно не оказать больному медицинскую помощь, то все эти симптомы спровоцируют в недалеком будущем инсульт или инфаркт.
Профилактикой всех возможных побочных действий ИВЛ будет правильный уход за тяжелобольным, детально собранный анамнез при разговоре с родственниками пациента обо всех существующих проблемах со здоровьем, учитывание индивидуальных особенностей механических свойств дыхания: сопротивления дыхательных путей, растяжимость легких. Только с таким подходом вспомогательная ИВЛ будет наиболее активным способом интенсивной терапии. А побочные действия не нанесут существенного ущерба ослабленному здоровью пациента.
Домой на инвазивной вентиляции легких – не страшно ли это?
Может ли человек на искусственной вентиляции легких находиться не в реанимации, а дома? Насколько это безопасно и правильно? Где можно получить аппарат искусственной вентиляции легких? Как обучиться навыкам ухода за пациентом на ИВЛ в домашних условиях? Эти и многие вопросы беспокоят как врачей, так и самих пациентов и их родственников. На них, на примере истории пациента, отвечает заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ Варвара Николаевна Брусницына.
Врач Варвара Брусницына / Фото из личного архива
С период с 1 января по 1 апреля 2020 года из респираторного центра было выписано домой 6 пациентов на ИВЛ. Нахождение такого пациента дома абсолютно безопасно и целесообразно. Во-первых, потому, что дома он находится в привычной для себя, комфортной среде и может быть социализирован, а во-вторых, длительное нахождение в отделении реанимации среди крайне тяжелых пациентов повышает риск возникновения воспалительных заболеваний. И в-третьих, получив весь объем специализированной помощи в ОРИТ, пациент, по сути, больше в ней не нуждается, а нуждается в паллиативной помощи. В такой ситуации оказался один из наших пациентов по имени Денис: ему был поставлен диагноз «Боковой амиотрофический склероз», это заболевание, которое отнимает у человека жизненно важные функции.
Через некоторое время после постановки диагноза у Дениса стала прогрессировать дыхательная недостаточность, поэтому он был госпитализирован в реанимационное отделение, где ему проводилась искусственная вентиляция легких, операции трахеостомии и гастростомии. Состояние его тогда стабилизировалось. Однако “отлучить” Дениса от аппарата ИВЛ и восстановить самостоятельное дыхание так и не удалось. Пришло время его выписки из стационара. Прогноз жизни при боковом амиотрофическом склерозе варьируется, в зависимости от формы, однако важно понимать, что, каким бы ни был прогноз, практически все пациенты на ИВЛ хотят находиться дома после выписки из реанимационных отделений.
В Москве на данный момент это возможно только после госпитализации в отделение длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, поскольку необходимо оценить степень тяжести состояния пациента, возможность нахождения его дома, осуществить подбор параметров вентиляции, обучить уходу за пациентом родственников или сиделку. Все это и многое другое возможно только в этом отделении.
Далее я расскажу, как же происходит взаимодействие между лечебным учреждением, где находится пациент, и нашим Центром паллиативной помощи, когда возникает необходимость перевода.
Организация перевода в респираторный центр
В стационаре, где находится пациент, проводится врачебная комиссия: она выносит решение о признании пациента нуждающимся в оказании паллиативной помощи. Затем заведующий реанимационным отделением связывается с нашей диспетчерской службой по единому номеру (8-449-940-19-50). Если возникают уточняющие вопросы, то связывают со мной. По результату беседы мы понимаем, какое заболевание у пациента, по какой причине он находится в ОРИТ, причину длительной вентиляции легких. И далее на почту нашего центра врач направляет пакет документов на пациента, который мы изучаем и планируем визит врача ОВПС к пациенту.
Врач ОВПС проводит осмотр пациента, знакомится с историей болезни, результатами проведенных анализов и обследований, беседует с лечащим врачом, чтобы узнать особенности ведения пациента, респираторной поддержки. Кроме этого, врач ОВПС обязательно проводит беседу с самим пациентом и его семьей, чтобы выяснить, чего именно они ожидают от госпитализации в Центр, и хочет ли этого сам пациент.
Затем пациент вносится в лист ожидания госпитализации, который я и диспетчесркая служба мониторируют. Противопоказаниями к переводу в отделение длительной респираторной поддержки является нахождение пациента на вазопрессорной поддержке, наличие активного воспалительного процесса, наличие интубационной, а не трахеостомической трубки.
Все вышеописанные процедуры были проведены и с Денисом. Он в сопровождении мамы поступил в отделение респираторной поддержки в крайне тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку. Денис и его мама были очень напуганы и растеряны.
И началась работа нашей команды. Мультидисциплинарной команды, которой я горжусь. Потому что в Центре паллиативной помощи мы работаем именно так, со всеми пациентами. В составе такой команды всегда лечащий врач, психотерапевт, психолог, диетолог, врач ЛФК, если необходимо, логопед и массажист.
Работа междисциплинарной команда
В хосписе / Архив фонда «Вера»
Частью медицинской помощи является респираторная поддержка как в стационаре, так и на дому. Оборудование в отделении длительной респираторной поддержки новое и современное, аппараты ИВЛ поддерживают все необходимые режимы вентиляции, в том числе режим «интеллектуальной» вентиляции, когда врач выставляет определенные параметры, и аппарат «подстраивается» под дыхание пациента, поддерживая его, либо полностью замещая отсутствующую у пациента дыхательную функцию. У Дениса почти все вдохи были инициированы аппаратом, а это значит, что был выставлен режим максимальной поддержки дыхательной функции. И на тот момент мы были почти уверены в том, что, учитывая нейромышечную патологию, дыхательная функция не восстановится.
Сатурация ( насыщение гемоглобина артериальной капиллярной крови кислородом ) у Дениса при поступлении была 88-89%, что соответствует второй степени дыхательной недостаточности. Однако использование кислородного концентратора для насыщения крови кислородом пациентам с нейромышечной патологией проводить категорически нельзя. Учитывая это, мы подобрали самый оптимальный режим вентиляции, на котором уровень сатурации приблизился к норме, и Денису стало комфортно.
Кроме того, чтобы понять, эффективна ли вентиляция, мы проводим анализ кислотно-щелочного состояния артериальной крови. И у него он стал близок к норме.
Родственники пациентов часто задают один и тот же вопрос: «Можете ли вы отлучить моего родного человека от ИВЛ, или он у вас просто лежит, и за ним ухаживают?»
Я отвечаю всегда так. Вначале мы оцениваем состояние поступающего к нам на ИВЛ пациента. Если оно крайне тяжелое, нестабильное, то мы вряд ли станем пробовать отлучать от аппарата, ведь это может привести к ухудшению состояния. Но бывает и так, что при поступлении состояние крайне тяжелое, а в дальнейшем отмечается положительная динамика. Тогда попытки отлучения предпринимаются. Что касается пациентов с реабилитационным потенциалом, в стабильном состоянии, то их мы стараемся отлучать от аппарата быстрее. Конечно, здесь многое зависит от исходной патологии, по причине которой аппарат ИВЛ замещает дыхательную функцию. Например, пациентов с нейромышечной патологией, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) высокой степени тяжести вряд ли можно полностью перевести на самостоятельное дыхание. Кроме того, если врач понимает, что вполне можно удалить трахеостомическую трубку, но при этом пациент все равно нуждается в периодической респираторной поддержке, то мы переводим пациента на неинвазивную вентиляцию легких. Она может осуществляться через маску, носовую канюлю или иные девайсы.
И обратите внимание, я говорю именно о качестве жизни. Не длительности ее, а именно качестве. Что бы вы выбрали: жить в мучениях три года или в полном комфорте год? Конечно, каждый делает свой выбор, и мы его уважаем.
Что касается Дениса, то за год нам удалось перевести его на самостоятельное дыхание днем. Ночью же по данным оксиметрии происходило падение сатурации. Кроме того, находясь без аппарата ночью, он жаловался на сильную головную боль, разбитость и сонливость по утрам. А это прямые признаки не только гипоксии, но и накопления углекислого газа, который в норме у нас с вами выделяется при выдохе. Учитывая дисфагию, а также прогностически возможное ухудшение дыхательной и глотательной функций, трахеостомическая трубка была оставлена и ночью, ИВЛ проводилась через нее.
Пациентка в маске для неинвазивной вентиляции легких. Фото: Анна Гальперина / Архив фонда «Живи сейчас»
Кроме лечебных аспектов немаловажную роль играет гигиена. Когда Денис узнал о том, что ванну у нас принимают все пациенты, в том числе и пациенты на ИВЛ, он плакал от счастья, ведь находясь длительное время в ОРИТ, он не имел возможности полноценно помыться. Как же происходит мытье?
Параллельно у Дениса шли процессы реабилитации, правильно выбранной алиментарной поддержки. Под алиментарной поддержкой мы понимаем определенную диету, питание, которое содержит нужное количество нутриентов и покрывает суточный калораж, необходимый пациенту. У Дениса было смешанное питание, то есть в гастростому вводилось и естественное питание, взбитое блендером, и энтеральное в виде готовой смеси.
Подготовка к выписке
Наступил период подготовки к выписке. Когда пациент психологически готов, мы переключаем его со стационарного аппарата ИВЛ на “домашний”. Домашним мы называем тот аппарат ИВЛ, с которым пациент будет находиться дома. И, конечно, мы должны убедиться, что пациенту будет комфортно на новом аппарате, он должен к нему привыкнуть.
Длительность периода привыкания к новому аппарату очень индивидуальна и занимает от недели до нескольких месяцев. Чаще всего причина долгого периода привыкания в психологическом страхе. Поэтому в этот период лечащий врач должен быть особенно внимателен к пациенту.
После переключения на домашний ИВЛ Денис стал сильно нервничать, появилось учащенное дыхание. Лечащий врач и я были рядом, и нам удалось успокоить его. Первый сеанс продлился 3 часа. Но в последующем Денис привык к аппарату и дискомфорта не отмечал.
Очень важную часть работы занимает обучение человека, который будет ухаживать за пациентом на ИВЛ. Это может быть любой близкий человек, сиделка. Их обучает весь наш персонал. Им предстоит обучиться уходу, противопролежневым мероприятиям, санации трахеобронхиального дерева, уходу за трахеостомой, гастростомой, если она есть, особенностям мытья. Насколько хорошо обучились всему необходимому родственники или сиделка, проверяют наши медицинские сестры и врач. Мама Дениса обучилась довольно быстро.
Кроме того, родственники проходят инструктаж по работе с оборудованием. Кроме обрабатывания поверхностей оборудования антисептиком необходимо также осуществлять замену фильтров. В аппарате ИВЛ их два вида: грубой очистки, его еще называют “пыльник”, и тонкой очистки. При выписке мы всегда даем несколько фильтров грубой очистки, потому что в зависимости от запыленности окружающей среды эти фильтры могут достаточно быстро загрязняться. Грязный фильтр можно промыть мыльным раствором, высушить на бумаге, избегая попадания прямых солнечных лучей, и использовать снова. Что касается фильтров тонкой очистки, их тоже легко поменять. Каждый из них рассчитан на 1000 часов работы (наработка часов выводится на экране аппарата). Старый фильтр спустя это время снимается и выбрасывается. А новый ставится.
Что касается настроек в аппарате (ИВЛ и откашливателе), то их выставляет врач, и родные сами не могут их изменить.
В день выписки мы даем родным все необходимые расходные материалы на определенный срок. К ним относятся контуры, гафрированные трубки, фильтры бактериостатические и тепловлагообменные, фильтры к аппаратам. Трахеостомические трубки с собой мы не выдаем: если подошел плановый срок замены (примерно через 1 месяц), то врач выезжает и осуществляет замену. В случае возникновения необходимости замены трубки раньше срока, врач также выезжает с новой трубкой для замены.
Часто родственники не знают, как организовать дома пространство для человека на ИВЛ. Все это обычно проговаривается с лечащим врачом, однако в случае необходимости домой может выехать социальный работник.
Дома. Фото: Анна Гальперина / Из архива фонда «Живи сейчас»
Во-первых, необходима функциональная кровать, которую родственники приобретают сами. В случае, если по финансовым соображениям они этого сделать не могут, возможно их обращение в орган территориальной социальной защиты. Зачем нужна именно функциональная кровать? Дело в том, что в ней есть возможность с помощью пульта поднимать головной конец, среднюю часть туловища, колени, поворачивать человека вправо и влево. Такая кровать достаточно широкая, у нее есть поручнями, что также облегчает уход. Конечно, если приобрести кровать родственникам все же не удается, это не повод не выписать пациента домой. Но надо понимать, что функциональная кровать существенно облегчает уход за тяжелобольным человеком. Противопролежневый матрац также необходим, если большую часть времени пациент лежит.
Учитывая, что кровать будет занимать достаточно много места, нужно заранее продумать, где она будет располагаться в комнате. Рядом с кроватью должны находиться минимум две тумбочки: на одной из них должен стоять аппарат ИВЛ и откашливатель. В тумбочки можно поставить предметы ухода за самим пациентом, трахеостомой, гастростомой, а также расходные материалы к аппаратам.
В комнате не должно быть пыльно, и, по возможности, не должно быть предметов, которые “собирают” пыль, например, ковров. Влажную уборку следует проводить в помещении, где будет находиться пациент на ИВЛ, каждый день.
Транспортировку пациента на ИВЛ домой осуществляет реанимобиль, сопровождает пациента врач-реаниматолог.
У Дениса состояние было стабильным, и семья была готова к выписке. Был назначен день. Однако в самый последний момент мама Дениса вдруг отказалась от транспортировки сына домой, стала нервничать. При этом говорила, что ничего не произошло. Оказалось, что она очень боялась быть дома одна с сыном: «Мы так привыкли к сотрудникам ЦПП, что это наша семья, как я теперь одна буду». Лечащий врач и я снова объяснили ей, что она будет не одна, и к ним с сыном будет приезжать врач респираторного отделения.
Первый осмотр врачом после выписки осуществляется на третий день. Затем осмотры проводятся один раз в две недели. Кроме того, родственники могут звонить нам в центр для консультации, наши врачи также выезжают к пациентам, если возникают ситуации, требующие срочного вмешательства. К ним может относиться обтурация трахеостомической трубки мокротой, а также необходимость изменения параметров аппарата при ухудшении состояния пациента. На этот случай родственники используют мешок Амбу, пользоваться которым мы их также учим. В любом случае, если показания, которые выдает аппарат, вызывают тревогу, родственники звонят в наш центр, где реаниматолог уже определяет дальнейшие действия. В случае отключения электричества дома, аппарат может работать на батарее 4 часа. Однако если электричество отключают на более длительный срок, то, конечно, мы можем госпитализировать пациента в отделение.
Нашим пациентам помогает еще и поликлиника по месту жительства, куда родственники обращаются после выписки пациента.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.