Принципы лечения крапивницы и ангиоотека

Крапивница и ангионевротический отек – широко распространенные кожные заболевания, снищающие качество жизни пациента. В обзоре дано краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и приме

Крапивница и ангионевротический отек (ангиоотек) (АО) — широко распространенные кожные заболевания, оказывающие выраженное негативное влияние на качество жизни пациента. Их обычно легко диагностировать, но не всегда просто лечить из-за различной тяжести течения, частой устойчивости к антигистаминным препаратам и наличия других болезней у пациента, являющихся первичной причиной кожного процесса. Кроме того, не все специалисты знакомы с ведущими руководящими документами, многие их них не знают особенности лечения острой крапивницы ((ОК), протекает менее 6 недель) и хронической крапивницы ((ХК), протекает более 6 недель) и не всегда способны выбрать правильную терапевтическую и/или диагностическую тактику у того или иного пациента.

Задачей данного обзора служит краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и применяемых лекарственных средств (ЛС), основанное на существующих научных доказательствах.

Для оптимизации фармакотерапии и выбора дальнейшей тактики лечения важно определить вид/форму крапивницы (например, физическая/вибрационная), ее продолжительность (острая, эпизодическая или хроническая). Особенности такой диагностики описаны в других публикациях [1, 22].

Цель лечения — достичь контроля над заболеванием и связанного с этим улучшения качества жизни пациентов, способности к работе или учебе, а также минимизировать опосредованные применением ЛС побочные эффекты. Это особенно важно при терапии длительно текущих форм хронической крапивницы. Для оценки контроля над заболеванием можно учитывать выраженность зуда, АО, размер волдырей, их количество и частоту появления, ночные пробуждения и длительность ремиссии заболевания.

Лечение, направленное на причинные и провоцирующие факторы

В первую очередь проводится лечение основного заболевания (если оно выявлено), которое служит причиной возникновения крапивницы. Нужно сделать все возможное (провести все необходимые диагностические тесты), чтобы выявить причину и провоцирующие факторы крапивницы в случае ее хронического течения. После определения последних необходимо исключить с ними контакт, например, не принимать Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при чувствительности к ним (многие НПВП вызывают обострение ХК у 20–30% пациентов даже при другой ее причине) или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при рецидивирующем АО.

Исключение провоцирующих факторов

Исключение провоцирующих факторов — эффективный вид лечения и профилактики, если эти факторы известны или подозреваются (пищевой продукт, ЛС, физический стимул и др.).

Многие специалисты рекомендуют всем пациентам с крапивницей избегать приема псевдоаллергенов, Аспирина и других НПВП, иАПФ как возможных неспецифических триггеров [2], хотя достоверные доказательные данные для этого утверждения отсутствуют.

Пациентам с острой аллергической крапивницей нужно исключать контакт с выявленными причинно-значимыми аллергенами, а с физической — избегать воздействия причинного физического стимула в зависимости от вида крапивницы: солнечного света, механического раздражения, сдавления кожи, вибрации, воды, холода, тепла, перегревания, физической нагрузки.

Во многих случаях алкоголь, стресс и перегревание усиливают проявления ХК (табл. 1).

Диета

У пациентов с аллергической IgE-связанной крапивницей важно исключать из рациона причинно-значимые пищевые продукты. С другой стороны, аллергия на пищу и пищевые добавки при ХК — явление крайне редкое, несмотря на широко распространенное ошибочное мнение. Данные о необходимости назначения диеты с ограничением пищевых добавок (красителей, консервантов, усилителей вкуса, ароматизаторов и др.) [5–7] и натуральных салицилатов (так называемых псевдоаллергенов) пациентам с Аспирин-чувствительной ХК противоречивы. В проспективном открытом исследовании, включавшем 64 пациента, у 73% больных ХК было выявлено улучшение кожного процесса при соблюдении строгой диеты с исключением псевдоаллергенов в течение 2 нед, но подтверждение реакции после проведения провокационного теста с индивидуальными псевдоаллергенами было зарегистрировано только у 19% из них [8].

Лечение физической крапивницы. Индукция толерантности

У мотивированных пациентов с холодовой, солнечной, холинергической и генерализованной тепловой крапивницей возможно проведение десенситизации (индукция толерантности). Процедура заключается в повторяющемся воздействии стимула на кожу пациента, например холодового или теплового, до достижения ее рефрактерности (т. е. отсутствия ответа на провокацию) [9–11]. Воздействие стимула должно быть регулярным и достаточной интенсивности, иначе толерантность исчезнет в течение нескольких дней [1].

Лечение аутоиммунной крапивницы

Считается, что у около 50% пациентов ХК имеет аутоиммунную форму, что подтверждается с помощью лабораторных методов и внутрикожного теста с аутологичной сывороткой (ТАС).

В настоящее время составляются протоколы для проведения десенситизации у пациентов с аутоиммунной ХК с помощью инъекций аутологичной сыворотки или цельной крови [12, 13]. Цель такого лечения — индукция толерантности к циркулирующим гистамин-высвобождающим факторам. В турецком исследовании, опубликованном в июле 2011 г., авторы применяли инъекции аутологичной сыворотки, аутологичной плазмы и плацебо в трех параллельных подгруппах пациентов как с ТАС-положительными (ТАС+), так и ТАС-отрицательными (ТАС–) ответами [14]. Эффективность лечения аутологичной сывороткой и плазмой была практически равна таковой в группе плацебо (разница не была статистически значимой), несмотря на это, у пациентов с ТАС+ и ТАС– наблюдалось снижение активности крапивницы и увеличение показателей качества жизни. С учетом указанных данных эффективность аутогемотерапии у пациентов с ХК нуждается в дальнейшем изучении.

Лечение сопутствующих инфекций

Необходимость терапии хронических очагов инфекции при крапивнице, в частности Helicobacter pylori, все еще обсуждается. Есть исследования (в т. ч. российские), подтверждающие, что эрадикация H. pylori может приводить к выраженному улучшению течения крапивницы [15, 16], в то время как в других антибактериальное лечение не оказывало какого-либо значимого влияния на симптомы ХК [17, 18].

Роль этого микроорганизма в патогенезе ХК и АО остается противоречивой. Частота инфекции в общей популяции очень высока [19], поэтому H. pylori выявляется у 40–50% пациентов с ХК. Некоторые специалисты рекомендуют даже в отсутствие научных доказательств эффективности назначать антибактериальное лечение пациентам с ХК как для эрадикации H. pylori, так и при других субклинических инфекционных заболеваниях (стрептококковых, стафилококковых, иерсиниоза и т. д.), хотя, согласно данным исследований, такой подход не всегда приводит к улучшению симптомов крапивницы.

Требуется проведение дальнейших рандомизированных клинических исследований (РКИ) для изучения влияния антибактериальной терапии и эрадикации H. pylori на течение крапивницы.

Лечение острой крапивницы

Острая спонтанная крапивница может быть аллергической или неаллергической. Но лечение в обоих случаях практически не различается. Более чем в 90% случаев острая форма заболевания самопроизвольно излечивается [1].

Показания к госпитализации:

Начальные лечебные мероприятия включают воздействие на причину: прекращение применения причинно-значимого ЛС или пищевого продукта, удаление жала насекомого и назначение антибиотиков при бактериальной инфекции. В дальнейшем проводится симптоматическая фармакотерапия.

Несмотря на длительное и широкое использование, было опубликовано всего несколько РКИ по применению блокаторов Н₁-рецепторов гистамина (Н₁-БГ) II поколения (препараты первого выбора) и коротких курсов системных глюкокортикостероидов ((ГКС), препараты второго выбора) при ОК [1].

Начальная симптоматическая терапия включает назначение неседативных Н₁-БГ с возможностью увеличения дневной дозы у взрослых пациентов в 4 раза выше той, что указана в инструкции к препарату (при этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты). В некоторых случаях, особенно при ограниченной крапивнице, применяется местное лечение — противозудные и охлаждающие лосьоны (например, 1% и 2% ментолсодержащие на водной основе) [1].

К препаратам второй линии относятся ГКС, назначаемые внутрь 50 мг/сут коротким курсом в течение 3 дней [20] или по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней [21].

При тяжелом течении крапивницы (например, при сочетании с АО или при высоком риске развития анафилаксии) некоторые специалисты рекомендуют внутривенное введение ГКС (30–100 мг преднизолона или 4–16 мг дексаметазона и более) и седативных Н₁-БГ, в т. ч. и повторно [22].

В тяжелых прогрессирующих случаях с развитием анафилаксии и шока терапия должна проводиться совместно с парентеральным введением эпинефрина.

Большинство случаев ОК хорошо купируется на фоне лечения Н₁-БГ и ГКС. Тем не менее симптомы могут появиться повторно спустя несколько часов (у некоторых пациентов симптомы персистируют до 2 нед и более). В этих случаях пациенты должны получать неседативные Н₁-БГ II поколения в адекватных дозах (вплоть до 4-кратного увеличения у взрослых пациентов) на протяжении необходимого времени; таким пациентам нужно рекомендовать иметь дома ГКС в таблетках (например, преднизолон) на случай ухудшения симптомов.

Нужно избегать применения топических Н₁-БГ из-за их ограниченного эффекта и возможного сенсибилизирующего потенциала.

В большинстве случаев невозможно предсказать, перейдет ли острая крапивница в хроническую. Также непонятно, влияет ли на такой переход назначение адекватного лечения или нет.

Лечение хронической крапивницы

К сожалению, заболевание, которое служит причиной возникновения ХК, выявляется редко, но если это удается сделать, то в первую очередь проводится именно его лечение. При излечении основной болезни высока вероятность полного исчезновения симптомов крапивницы. В меньшей степени это относится к аутоиммунной крапивнице, связанной с другими аутоиммунными заболеваниями, т. к., например, даже при полном контроле аутоиммунного тиреоидита, связанного с гипотиреозом и аутоиммунной крапивницей, не всегда наблюдается улучшение течения кожного процесса.

Ключевые особенности лечения:

Важно информировать пациента с ХК, что:

Другое важное направление терапии — это применение препаратов для симптоматического лечения с целью уменьшить выраженность кожных высыпаний/зуда/АО и предотвратить их повторное появление.

В качестве местного лечения можно использовать охлаждающие лосьоны (например, 1% крем ментола на водной основе, лосьон каламина и 10% лосьон кротамитона), особенно в местах выраженного зуда. Нужно иметь в виду, что спиртсодержащие лосьоны при нанесении в местах поврежденной или экзематозной кожи могут усиливать обострение заболевания. Широко используются антигистаминные крема и гели (например, диметинден), но их фармакологическую эффективность ограничивает слабая кожная абсорбция. Топические ГКС практически не применяются в рутинной клинической практике для терапии хронической крапивницы, но в отдельных исследованиях было показано, что при их регулярном нанесении на локальные области кожи снижается выраженность уртикарного ответа на давление. Возможно, это связано с уменьшением количества тучных клеток в этих местах [23, 24].

Согласно рекомендациям Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization; WAO), во всех случаях крапивницы следует начинать терапию с неседативных антигистаминных препаратов II поколения (препараты первого выбора). Только если они недоступны или неэффективны в максимальных дозах, возможно применение седативных Н₁-БГ [25], которое ограничено частыми побочными эффектами, в частности седативным и антихолинергическим. У большинства пациентов назначение антигистаминных препаратов II поколения позволяет контролировать заболевание [26], тем не менее добавление Н₁-БГ I поколения на ночь логично и допускается, если пациента беспокоит выраженный ночной зуд и связанная с ним бессонница.

В дальнейшем, в зависимости от ответа, лечение у взрослых пациентов проводится согласно алгоритму, изображенному на рис. Стоимость, безопасность и эффективность лечения рассматриваются в табл. 2.

Важно помнить, что у некоторых пациентов с ХК может не наблюдаться эффект от стандартных доз антигистаминных ЛС II поколения. В этом случае возможно увеличение суточной дозы препарата из этой группы в 2–4 раза от рекомендованной в инструкции производителя. Как клинический опыт, так и данные исследований подтверждают, что такой подход (с увеличением дозы неседативных Н₁-БГ) связан с большей эффективностью терапии и контролем заболевания у многих (но не у всех) пациентов [29, 30].

При отсутствии эффекта от увеличения дозы Н₁-БГ можно добавить антилейкотриеновые препараты или заменить Н1-БГ на другой. При неэффективности или тяжелом течении крапивницы нужно рассмотреть возможность альтернативной терапии препаратами второй-третьей линии, например циклоспорином, комбинацией Н₁— и Н₂-БГ, дапсоном или омализумабом [25]. От назначения такого лечения рекомендуется воздерживаться до 1–4 нед, т. к. эффект от приема антигистаминных препаратов может быть отсроченным [25].

Эффективность ЛС может различаться у каждого пациента. Также нужно учитывать, что препараты не сохраняют длительно действующий эффект после их отмены, поэтому при персистирующей крапивнице необходима поддерживающая терапия. При длительном лечении развития тахифилаксии обычно не отмечается, и у многих пациентов с хронической идиопатической или аутоиммунной крапивницей симптоматическая терапия приводит к выраженному положительному ответу и контролю заболевания.

Дальнейшее наблюдение

Во многих случаях необходимо длительное применение препаратов до наступления ремиссии заболевания. Для большинства пациентов с ХК рекомендуется 3–6 мес регулярной терапии [25]. У пациентов с длительным анамнезом крапивницы и АО лечение проводится в течение 6–12 мес с постепенной отменой на несколько недель. Было показано, что пациенты с ХК, принимавшие Н₁-БГ непрерывно, страдали от менее выраженного снижения качества жизни по сравнению с теми, кто применял ЛС эпизодически [32].

Каждые 3–6 мес и чаще нужно обязательно осматривать и опрашивать пациента для выявления новых симптомов (признаков аутоиммунной патологии и др.), а также для оценки тяжести крапивницы (она может изменяться со временем) и коррекции терапии [25].

Средний срок наличия ХК — 3–5 лет, хотя примерно у половины пациентов наступает спонтанная ремиссия через 0,5–1 год после начала. Примерно у 40% пациентов ХК, существующая более 6 мес, будет рецидивировать на протяжении последующих 10 лет, а у 20% — даже на протяжении 20 лет [31].

Цель лечения ХК — максимально уменьшить проявления заболевания на фоне оптимально подобранной терапии до наступления ремиссии.

Заключение

Крапивница/АО — это гетерогенная группа заболеваний, для которой характерны многообразие клинических проявлений и различные механизмы развития. Поэтому логично, что для ее лечения должен применяться ступенчатый подход, основанный на форме крапивницы, тяжести, патогенезе и особенностях течения.

Как уже упоминалось, ключевым принципом терапии как ОК, так и ХК у взрослых пациентов (а иногда и у детей), который, к сожалению, неизвестен многим российским врачам, служит назначение антигистаминных препаратов II поколения (препараты выбора) в стандартной дозе, а при их неэффективности — увеличение дневной дозы до 4 раз от указанной в инструкции. Такой подход одобрен и рекомендуется ведущими международными и национальными сообществами и специалистами, он основан на повышении эффекта от Н₁-БГ при сохранении относительной безопасности (седативный эффект, нарушение когнитивных и психомоторных функций и другие побочные эффекты обычно отсутствуют даже при высоких дозах) по сравнению с назначением ГКС. Здесь важно подчеркнуть, что с юридической точки зрения врач не имеет права отступать от инструкции к применению того или иного препарата. К настоящему времени во всех инструкциях к антигистаминным средствам II поколения, разрешенным в России, не существует рекомендаций по повышению дозы. Кроме того, всегда нужно взвешивать возможные пользу и риск любого вида лечения.

Необходимо помнить, что антигистаминные препараты показаны практически всем пациентам с крапивницей, за исключением некоторых больных с изолированным АО, в частности с наследственным АО. Кроме того, без особых показаний желательно избегать назначения антигистаминных и других системных препаратов в I триместре беременности, несмотря на то, что в исследованиях не было отмечено тератогенного эффекта. Добавление блокаторов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) к антигистаминной терапии у взрослых пациентов может давать дополнительный эффект, когда обострение крапивницы связано с приемом пищевых псевдоаллергенов, аспирина или наличием функциональных аутоантител.

В настоящее время требуются дополнительные исследования уже существующих ЛС для лечения крапивницы, особенно ХК, и поиск новых высокоэффективных препаратов. При этом нужно учитывать, что применение большинства препаратов второй и третьей линий, в частности циклоспорина и омализумаба, сопряжено с высокой стоимостью и/или существенным риском выраженных побочных эффектов.

Литература

П. В. Колхир, кандидат медицинских наук

НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Дексаметазон ампулы : инструкция по применению

Лекарственная форма

Раствор для инъекций 4 мг/мл, 1 мл в ампулах

Описание

Прозрачная бесцветная или желтоватого цвета жидкость

Состав

1 мл препарата содержит

активное вещество – дексаметазона натрия фосфат 4 мг в пересчете на дексаметазона фосфат 100 % вещество

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидрофосфат додекагидрат, динатрия эдетат, вода для инъекций

Фармакотерапевтическая группа

Кортикостероиды для системного использования. Глюкокортикостероиды. Дексаметазон

Фармакологические свойства

После внутривенного введения максимальные концентрации дексаметазона фосфата в плазме крови достигаются всего за 5 минут, а после внутримышечного введения – через 1 час. При местном применении в виде инъекций в суставы или мягкие ткани всасывание происходит медленнее. Действие препаратов начинается быстро после внутривенного введения. При внутримышечном введении клинический эффект наблюдается через 8 часов после введения. Препарат действует длительное время: от 17 до 28 дней после внутримышечного введения и от 3 дней до 3 недель после местного применения. Биологический период полувыведения дексаметазона составляет 24-72 часа. В плазме и синовиальной жидкости дексаметазон фосфат быстро превращается в дексаметазон.

В плазме крови приблизительно 77 % дексаметазона связывается с белками, преимущественно с альбумином. Только незначительное количество дексаметазона связывается с другими белками плазмы крови. Дексаметазон является жирорастворимым веществом, поэтому он проникает в меж- и внутриклеточное пространство. Оказывает свое действие в центральной нервной системе (гипоталамус, гипофиз) путем связывания с мембранными рецепторами. В периферических тканях связывается и действует через рецепторы цитоплазмы. Дексаметазон распадается в месте своего действия, т.е. в клетке. Дексаметазон метаболизируется преимущественно в печени. Небольшое количество дексаметазона метаболизируется в почках и других тканях. Основным путем выведения являются почки.

Дексаметазон – синтетический гормон коры надпочечников (кортикостероид), оказывающий глюкокортикоидное действие. Оказывает противовоспалительное и иммунносупрессивное действие, а также влияет на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и (из-за отрицательной обратной связи) на секрецию фактора активации гипоталамуса и трофического гормона аденогипофиза.

Механизм действия глюкокортикоидов до сих пор не полностью выяснен. Сейчас существует достаточное количество сообщений о механизме действия глюкокортикоидов на подтверждение того, что они действуют на клеточном уровне. В цитоплазме клеток существуют две хорошо определенные системы рецепторов. Из-за связывания с рецепторами глюкокортикоидов кортикоиды оказывают противовоспалительное и иммунносупрессивное действие и регулируют обмен глюкозы, а вследствие связывания с рецепторами минералокортикоидов они регулируют метаболизм натрия, калия и водно-электролитное равновесие.

Глюкокортикоиды растворяются в липидах и легко проникают в целевые клетки через клеточную мембрану. Связывание гормона с рецептором приводит к изменению конформации рецептора, способствующего увеличению его сродства с ДНК. Комплекс гормон/рецептор попадает в ядро клетки и связывается с регулирующим центром молекулы ДНК, который также называют элементом глюкокортикоидного отклика (GRE). Активированный рецептор, связанный с GRE или со специфическими генами, регулирует транскрипцию м-РНК, которая может быть увеличенной или уменьшенной. Новообразовавшаяся м-РНК транспортируется к рибосоме, после чего происходит образование новых белков. В зависимости от целевых клеток и процессов, которые происходят в клетках, синтез белков может быть усиленным (например образование тирозинтрансаминазы в клетках печени) или уменьшенным (например образование IL-2 в лимфоцитах). Поскольку рецепторы глюкокортикоидов есть во всех типах тканей, можно считать, что глюкокортикоиды действуют на большинство клеток организма.

Показания к применению

Дексаметазон, раствор для инъекций, 4 мг/мл, используется при острых и неотложных состояниях, при которых парентеральное введение является жизненно необходимым. Препарат предназначен для кратковременного применения по жизненным показаниям.

Способ применения и дозы

Назначать взрослым и детям с рождения.

Режим дозирования является индивидуальным и зависит от показаний, тяжести заболевания и реакции пациента на терапию. Препарат вводят внутримышечно, внутривенно медленно струйно или капельно, возможно также периартикулярное или внутрисуставное введение. С целью приготовления раствора для в/в капельной инфузии следует использовать изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы или раствор Рингера.

Взрослым внутривенно, внутримышечно вводят от 4 до 20 мг 3-4 раза/сут. Максимальная суточная доза составляет 80 мг. При острых опасных для жизни ситуациях могут быть необходимы высокие дозировки. Продолжительность парентерального применения составляет 3-4 суток, затем переходят на поддерживающую терапию пероральной формой препарата. При достижении эффекта дозу снижают на протяжении нескольких дней до достижения поддерживающей дозы (в среднем 3-6 мг/сут в зависимости от тяжести заболевания) или до прекращения лечения при непрерывном наблюдении за пациентом. Быстрое внутривенное введение массивных доз глюкокортикоидов может вызывать сердечно-сосудистый коллапс: инъекцию производят медленно, в течение нескольких минут.

Отек мозга (взрослым): начальная доза 8-16 мг внутривенно, в последующем 5 мг внутривенно или внутримышечно через каждые 6 часов до достижения удовлетворительного результата. При хирургических операциях на головной мозг эти дозировки могут быть необходимы еще несколько дней после операции. После этого дозировка должна постепенно уменьшаться. Непрерывное лечение может противодействовать повышению внутричерепного давления, связанному с опухолью мозга.

Детям назначают уколы Дексаметазона внутримышечно. Доза препарата обычно составляет от 0.2 мг/кг до 0.4 мг/кг в сутки. Лечение должно быть сведено к минимальным дозам в наиболее кратчайший период времени.

При внутрисуставном введении доза зависит от степени воспаления, размера и расположения пораженной области. Препарат вводится один раз в 3-5 дней (для синовиальной сумки) и один раз в 2-3 недели (для сустава).

В один и тот же сустав вводить не более 3–4 раз и не более в 2 сустава одновременно. Более частое введение дексаметазона может повредить суставной хрящ. Внутрисуставные инъекции должны проводиться в строго стерильных условиях.

Побочные действия

При внутривенном введении: аритмии, приливы крови к лицу, судороги.

При интракраниальном введении – носовые кровотечения.

При внутрисуставном введении –усиление боли в суставе.

Признаки синдрома отмены глюкокортикоидов

У пациентов, которые длительное время лечились дексаметазоном, во время быстрого снижения дозы могут наблюдаться синдром отмены и случаи недостаточности надпочечников, артериальной гипотензии или летальный исход.

В некоторых случаях признаки синдрома отмены могут быть подобны признакам ухудшения или рецидива заболевания, от которого пациент лечился.

Если случаются тяжелые нежелательные реакции, лечение необходимо прекратить.

Противопоказания

Лекарственные взаимодействия

Параллельное применение дексаметазона и нестероидных противовоспалительных средств повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и образования язв.

Эффективность дексаметазона уменьшается, если одновременно принимать рифампицин, рифамбутин, карбамазепин, фенобарбитон, фенитоин (дифенилгидантоин), примидон, эфедрин или аминоглутетимид, поэтому дозу дексаметазона в таких комбинациях следует увеличивать.

Взаимодействие между дексаметазоном и всеми вышеуказанными лекарственными средствами может извратить тест угнетения дексаметазона. Это необходимо учитывать при оценке результатов теста.

Уколы Дексаметазон уменьшает терапевтический эффект антихолинэстеразных средств применяемых при миастении.

Совместное применение дексаметазона и препаратов, ингибирующих CYP 3A4 ферментную активность, таких как кетоконазол, антибиотики-макролиды, может вызвать увеличение концентрации дексаметазона в сыворотке и плазме крови. Дексаметазон является умеренным индуктором CYP 3A4. Совместное применение с препаратами, которые метаболизируются CYP 3A4, такими как индинавир, эритромицин, может увеличивать их клиренс, вызывающий снижение концентраций в сыворотке крови.

Кетоконазол может угнетать надпочечный синтез глюкокортикоидов, таким образом, вследствие снижения концентрации дексаметазона может развиться надпочечниковая недостаточность.

Дексаметазон уменьшает терапевтический эффект препаратов для лечения сахарного диабета, артериальной гипертензии, кумариновых антикоагулянтов, празиквантела и натрийуретиков (поэтому дозу этих лекарственных средств нужно увеличить); он повышает активность гепарина, альбендазола и калийуретиков (дозу этих препаратов нужно уменьшить в случае необходимости).

Дексаметазон может изменить действие кумариновых антикоагулянтов, поэтому при применении такой комбинации препаратов нужно чаще проверять протромбиновое время.

Параллельное применение дексаметазона и высоких доз других глюкокортикоидов или агонистов β2-адренорецепторов повышает риск гипокалиемии. У пациентов с гипокалиемией сердечные гликозиды в большей степени способствуют нарушению ритма и имеют большую токсичность.

Антациды уменьшают всасывание дексаметазона в желудке. Действие дексаметазона при одновременном приеме с пищей и алкоголем не исследовано, однако одновременное употребление лекарств и пищи с высоким содержанием натрия не рекомендуется. Курение не влияет на фармакокинетику дексаметазона.

Глюкокортикоиды усиливают почечный клиренс салицилата, поэтому иногда тяжело получить терапевтические концентрации салицилатов в сыворотке крови. Следует соблюдать осторожность пациентам, которым постепенно снижают дозу кортикостероида, поскольку при этом может наблюдаться повышение концентрации салицилата в сыворотке крови и интоксикация.

Если параллельно применять пероральные контрацептивы, период полувыведения глюкокортикоидов может увеличиться, что усиливает их биологическое действие и может повысить риск побочных эффектов.

Одновременное применение ритодрина и дексаметазона противопоказано во время родов, поскольку это может привести к отеку легких. Сообщалось о летальном исходе у роженицы из-за развития такого состояния.

Одновременное применение дексаметазона и талидомида может вызвать токсический эпидермальный некролиз.

Виды взаимодействия, которые имеют терапевтические преимущества: параллельное назначение дексаметазона и метоклопрамида, дифенгидрамида, прохлорперазина или антагонистов рецеторов 5-НТ3 (рецепторов серотонина или 5-гидрокситриптамина, тип 3, таких как ондансетрон или гранисетрон) эффективное для профилактики тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией цисплатином, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом.

Особые указания

Во время парентерального лечения кортикоидами редко могут наблюдаться реакции гиперчувствительности, поэтому необходимо принять надлежащие меры перед началом лечения дексаметазоном, учитывая возможность аллергических реакций (особенно у пациентов с аллергическими реакциями на какие-либо другие лекарственные средства в анамнезе).

У пациентов, которые длительное время лечатся дексаметазоном, может наблюдаться синдром отмены (также без видимых признаков недостаточности надпочечников) при прекращении лечения (повышенная температура тела, насморк, покраснение конъюнктивы, головная боль, головокружение, сонливость или раздражительность, боль в мышцах и суставах, рвота, уменьшение массы тела, слабость, часто еще и конвульсии). Поэтому дозу дексаметазона следует уменьшать постепенно. Внезапное прекращение лечения может иметь летальные последствия.

Если пациент находится в состоянии тяжелого стресса (из-за травмы, операции или тяжелого заболевания) на протяжении терапии, дозу дексаметазона нужно увеличить, а если это происходит во время прекращения лечения, нужно применять гидрокортизон или кортизон.

Пациентам, которым вводили дексаметазон длительное время и которые испытывают тяжелый стресс после прекращения терапии, нужно восстановить применение дексаметазона, поскольку вызванная им недостаточность надпочечников может длиться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения.

Лечение дексаметазоном или естественными глюкокортикоидами может замаскировать симптомы существующей или новой инфекции, а также симптомы кишечной перфорации. Дексаметазон может обострить системную грибковую инфекцию, латентный амебиаз и туберкулез легких.

Осторожность и медицинское наблюдение рекомендованы больным остеопорозом, с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, туберкулезом, глаукомой, печеночной или почечной недостаточностью, сахарным диабетом, активной пептической язвой, недавним кишечным анастомозом, язвенным колитом и эпилепсией. Особого ухода требуют пациенты в течение первых недель после инфаркта миокарда, пациенты с тромбоэмболией, тяжелой миастенией, гипотиреозом, психозом или психоневрозом, а также пациенты пожилого возраста.

Во время лечения может наблюдаться обострение сахарного диабета или переход от латентной фазы к клиническим проявлениям сахарного диабета.

При продолжительном лечении нужно контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Вакцинация живой вакциной противопоказана во время лечения дексаметазоном. Вакцинация инактивированной вирусной или бактериальной вакциной не приводит к ожидаемому синтезу антител и не имеет ожидаемого защитного эффекта. Дексаметазона фосфат обычно не назначают за 8 недель до вакцинации и не начинают применять раньше чем через 2 недели после вакцинации.

Пациенты, которые продолжительное время лечатся высокими дозами дексаметазона и никогда не болели корью, должны избегать контакта с инфицированными лицами; при случайном контакте рекомендовано профилактическое лечение иммуноглобулином.

Рекомендуется соблюдать осторожность пациентам, которые выздоравливают после операции или перелома костей, поскольку дексаметазон может замедлить заживление ран и образование костной ткани.

Действие глюкокортикоидов усиливается у больных циррозом печени или гипотиреозом.

Тяжелые психические реакции могут сопровождать системное применение кортикостероидов. Обычно симптомы появляются через несколько дней или недель после начала лечения. Риск развития этих симптомов увеличивается при применении высоких доз. Большинство реакций проходит при уменьшении дозы или при отмене препарата. Нужно наблюдать и вовремя выявлять изменения психического состояния, особенно депрессивного настроения, суицидальных мыслей и намерений. С особенной осторожностью нужно применять кортикостероиды у пациентов с аффективными расстройствами в наличии или в анамнезе, также у ближайших родственников. Появление нежелательных эффектов можно предотвратить применяя минимальные эффективные дозы в течение наиболее короткого периода или применяя необходимую дневную дозу препарата 1 раз утром.

Внутрисуставное применение дексаметазона может привести к системным эффектам.

Частое применение может вызвать поражение хряща или некроз кости.

Перед внутрисуставным введением нужно удалить из сустава синовиальную жидкость и исследовать ее (проверить на наличие инфекции). Нужно избегать введения кортикоидов в инфицированные суставы. Если инфекция сустава развивается после инъекции, нужно начать соответствующую терапию антибиотиками.

Пациентам следует сообщить о том, чтобы они избегали физической нагрузки на пораженные суставы до тех пор, пока воспаление будет вылечено.

Следует избегать введения препарата в неустойчивые суставы.

Кортикоиды могут искажать результаты кожных аллергических тестов.

Особые предостережения относительно вспомогательных веществ. Препарат содержит 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, что является очень незначительным количеством.

Несовместимость. Препарат не следует смешивать с другими препаратами, кроме следующих: 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы.

При смешивании дексаметазона с хлорпромазином, дифенгидрамином, доксапрамом, доксорубицином, даунорубицином, идарубицином, гидроморфоном, ондансетроном, прохлорперазином, калия нитратом и ванкомицином образуется осадок.

Приблизительно 16 % дексаметазона растворяется в 2,5 % растворе глюкозы и 0,9 % растворе натрия хлорида с амикацином.

Некоторые лекарственные средства, такие как лоразепам, следует смешивать с дексаметазоном в стеклянных флаконах, а не в пластиковых пакетах (концентрация лоразепама падает до значений ниже 90 % за 3-4 часа хранения в поливинилхлоридных пакетах при комнатной температуре).

Некоторые лекарственные средства, такие как метапаминол, имеют так называемую «несовместимость, которая развивается медленно» – развивается в течение суток при смешивании с дексаметазоном.

Дексаметазон с гликопиролатом: значение рН окончательного раствора равно 6,4, что выходит за пределы диапазона стабильности.

Применение в период беременности или кормления грудью

Препарат противопоказан при беременности или в период кормления грудью

Применение в педиатрии. Применять детям с рождения только в случае крайней необходимости. Во время лечения дексаметазоном необходимо тщательное наблюдение за ростом и развитием детей.

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортом или потенциально опасными механизмами

Учитывая, что у чувствительных больных при применении препарата могут возникнуть побочные реакции (головокружение, спутанность сознания и др.), на период применения препарата следует воздержаться от управления автотранспортом и выполнения других работ, которые требуют концентрации внимания.

Передозировка

Очень редко поступали сообщения об острой передозировке или летальном исходе из-за острой передозировки.

Передозировка, обычно только после нескольких недель применения чрезмерных доз, может вызвать большинство нежелательных эффектов, указанных в разделе «Побочные действия», прежде всего синдром Кушинга.

Лечение. Специфического антидота нет. Лечение должно быть поддерживающим и симптоматическим. Гемодиализ не является эффективным методом ускоренного выведения дексаметазона фосфата из организма.

Форма выпуска и упаковка

Раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл

По 1 мл в ампулу из прозрачного стекла с кольцом излома или с точкой излома. На ампулы наклеивают этикетки-самоклейки.

По 10 ампул вместе с инструкцией для медицинского применения вкладывают в пачку с гофрированной перегородкой из картона.

Или по 5 ампул с кольцом излома или с точкой излома вкладывают в контурную ячейковую упаковку из пленки полимерной. По 2 контурные ячейковые упаковки с ампулами вместе с инструкцией для медицинского применения на государственном и русском языках вкладывают в пачку из картона.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 ºС. Держать ампулы во внешней упаковке для защиты от действия света.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Не применять препарат после окончания срока годности, указаного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

ПАО «Фармак», Украина, 04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 63.

Владелец регистрационного удостоверения

Источник